ADRESÁT :
Stavební úřad v

Věc: ŽÁDOST O STAVEBNÍ POVOLENÍ

NA KANALIZAČNÍ, VODOVODNÍ PŘÍPOJKU

ke stavbě:
na pozemku č. kat. :	v k. úz.:
Jméno žadatele:
Adresa trvalého bydliště:

V	dne:
Podpis

Údaje o stavbě:

K pozemku, na němž má být stavba uskutečněna má žadatel:
vlastnické právo *
jiné právo *

Účastníci řízení: (souhlasy, podpisy, adresy trvalého bydliště)

Způsob provádění stavby:
svépomocí * (jméno a adresa osoby pověřené stav. dozorem)
dodavatelsky * (název a adresa firmy)

Vyjádření přísl. OÚ:
OÚ v
žádost doporučuje * / nedoporučuje *
V	dne:
razítko a podpis

Vyjádření vlastníka (správce) vodovodu, kanalizace:

* vhodné zaškrtněte

Po vyplnění zašlete žádost k vydání stavebního povolení příslušnému stavebnímu úřadu s následujícími doklady:

Dokumentaci vypracovanou oprávněným projektantem ve dvojím vyhotovení vč. situačního snímku v měř. 1: 2880.

Výpis z katastru nemovitostí ne starší 3 měsíců (vydá příslušný katastrální úřad), u pronajatých pozemků předložit nájemní smlouvu a souhlas majitele pozemku.

Vyjádření, jména a adresy vlastníků pozemků, přes které trasa vodovodní, kanalizační přípojky vede.

Vyjádření přísl. správců sítí.

Název a adresa dodavatele stavby vč. předložení jeho živnostenského listu.

V případě, že budou výkopy provedeny na cizím - veřejném pozemku, předloží stavebník stanoviska příslušných správců sítí.

Doklad o zaplacení správního poplatku ve výši 300,- Kč.

Žádost o stavební povolení na kanalizační, vodovodní přípojku

1999-02-19

Petr Nádvorník

VYDAS - software